Фондация Център Минерва

25.09.2013 г.

ПУБЛИЧНА ЛЕКЦИЯ НА 25 СЕПТЕМВРИ 2013Г.

Какво представлява характера и това различно нещо ли е от темперамента?

Каква е разликата мужду параноидната личност, шизоидната личност, шизотипната личност и параноидната шизофрения щом като звучат толкова еднакво?

„Психичните заболявания и личностовите разстройства – по какво си приличат и какво ги отличава“.

Да разгледаме първият въпрос, който си поставихме:

1. Какво представлява характера и това различно нещо ли е от темперамента?

Нека видим какво пише по темата.

Характерът се определя най-кратко като обичайната фасада на индивида и начините му на взаимодействие с другите, а темпераментът като вътрешните тенденции на реагиране, които присъстват и извън контекста на общуването. Темпераментът е много повече биологично обусловен и свързан с наследствеността, докато характерът зависи в голяма степен от внъзпитанието и психологичните фактори. Това разделение, обаче е условно, т.к. обслужва познанието. При характера също има значение наследствеността, макар и не в същата степен, а темперамента предопределя не малко харктерови черти и търпи в изявата си обратно влияние от тях. Независимо от тази условност, разделянето на личността на тези два компонента носи предимство заради простотата си.

В исторически план повечето концепции за личностово разстройство (ЛР) могат да бъдат описани от гледище на това разделяне. Теофраст, например, който е писател, описва характерови типове, а медиците Гален и Хипократ – предимно темпераменти. Един от недостатъците на съвременните класификации е тъкмо недостатъчното разграничаване на характеровата от темпераментовата абнормност. Шизоидното ЛР е повече темпераментово - по посока към дефицит, докато ананкастното е в по-голяма степен характерово разстройство. Темпераментовите черти се оказват устойчиви през живота на индивида, без връзка с ранния му опит и социалната среда, за разлика от характеровите, при които такава връзка има. Темпераментовите измерения се регулират от невромедиатори. На базата на това едно по-задълбочено и детайлизирано разграничение между характер и темперамент предлага концепцията на Клонингер. Той предлага три темпераментови и три характерови дименсии. Темепераментовите са:

Характеровите дименсии са:

Приносите на характера и темперамента във формирането на личностовия профил са по около 50%. Темпераментовите измерения са до 60% унаследими. Те създават пре-концептуални нагласи във възприятното запаметяване и навиците, които определят най-общо стила на реагиране. При характеровите дименсии също съществува наследственост, но в по-малка степен. От характеровите черти зависи дали личността е абнормна, а от темпераментовите – типа амномност и ранимостта към афективни разстройства.

Това разделение, обаче, за сега не е утвърдено и се приема за доста несигурно поради невъзможността да бъде доказано емпирично.

Но да разгледаме какво значи личност, личностово разстройство, личностова черта, акцентуация, абнормност и личностова промяна и характеропатия, за да разберем какво всъщност е Личностовото разстройство (ЛР). Ако приемем умерен и предпазлив подход при използването на термините за определение на личност можем да приемем вкоренените модели на мислене, чувстване и поведение, характерни за уникалния индивидуален стил и начин на адаптиране.

Личностово разстройство можем да приемем, че се отнася до дълбоко вкоренени и трайни поведенчески модели, които водят до негъвкаво отреагиране при широк кръг ситуации.

Личностова черта – траен личностов белег, най-често вид специфично поведение. Тя не обяснява поведението, а само го описва като се прави разлика между черта и състояние, което прави и клиничното разграничение между абномност и болестен епизод.

Личностова акцентуация – абнормност от по-малка тежест от личностовото разстройство, при която личността е дисхармонична поради прекомерната изразеност на една черта или поради съчетанието на няколко абнормно заострени черти. Не е патология и рядко се налага търсене на професионална помощ. Дисфункцията не само не е задължителна, но някои акцентуации могат дори да са предимство при определени социални обстоятелства.

Личностова абнормност е по-общо название, обединяващо ЛР и по-леки отклонения с клинично значение. Влияе върху поведението на боледуване и върху други психични разстройства, когато се съчетава с тях.

Трайна промяна на личността е промяна у възрастен след преживян катастрофален или твърде продължителен стрес, или след тежко психиатрично боледуване. Ключов белег е пречупването на личностовият стил при човек без предшестващо ЛР и поява на ригидно и неадаптивно поведение, което е липсвало преди патогенното преживяване.

Промяна на личността при функционални психози – това е промяна, която е част от самия болестен процес, както е при шизофренията- резидуална шизофрения по МКБ10.

Характеропатия пък е термин, използван от Шипковенски, за означаване на характерова промяна след органични мозъчни процеси. Поради объркването на понятието с практиката да се употребявае като ЛР изобщо сега е възприето названието „органично разстройство на личността“(МКБ10).

Вторият въпрос, който си зададахме е:

2. Каква е разликата мужду параноидната личност, шизоидната личност, шизотипната личност и параноидната шизофрения щом като звучат толкова еднакво?

Общите критерии за личностово разстройство са обединени около няколко характеристики: те са трайни модели, без динамика във времето, вътрешни преживявания и последващо поведение, които значително се отклоняват от курлтуровото очаквано поведение, прието за обществена норма. Отклонението в поведението е всеобхавтно и негъвнкаво в различните социални ситуации, предизвиква личен дистрес или неблагоприятен ефект върху социарлната среда, оклонението е стабилно и датира от късното детство или юношество, не може да бъде обяснено като проява на други психични разстройства или органична мозъчна болест. Поради тази причина то е отделено в различна рубрика в класификациите на болестите като в американската класификацшия е разпределено и по оси и поклъстъри. Параноидното, шизоидното и шизотипното ЛР са обединени в клъстър А-странни.

Параноидна личност. Характерните черти са: крайна чувствителност към неуспехи, зрлопаметност, подозрителност и постоянна склонност към изкривяване на нещата, борбеност за лични права, себеотносност, „конспиративни“ обяснения за лични събития и за света като цяло. Тези черти закономерно водят до проблеми в общуването и близостта.

Прототипа е обикновено мъж в зряла възраст, сериозен, неспособен на хумор и докачлив поради това, че разчита намеци в посланията на другите. Предразположен е към налудни разстройства и абнормно кверулантно поведение на боледуване от телесни болести.

Шизоидна личност. Характерните черти са: емоционална студенина, безразличие към похвали и критики, слаб сексуален интерес, избор на самотни занимания, себевглъбяване и липса на желание за приятелски връзки. Рядко изпитва удоволствия.

Класическия пример е кабинетния учен, който задълго може да се изолира и пожсвети на заниманията си, без нужда от разнообразие и емоции.

Независимо от названието, връзката на шизоидната абнормност с шизофренията не е сигурна, както е при шизотипното ЛР. Тези личности са застрашени от депресия, а при боледуване поведението им е неизискващо и съществува сериозен риск потребностите им да останат неразпознати.

Шизотипна личност. Изразени социални и междуличностови дефицити, проявени с явно неудоволствие от близки връзки и мисловни и възприятни нарушения, странности в поведението, с начало в ранната младост характеризират това личностово разстройство. То е класифицирано като отдерлно само в американската класификация на болестите като в МКБ10 е включено в общ раздел с шизофренията и налудните разстройства поради данните за обш спектър с шизофренията. Отличаващата характеристика с болестното състояние е трайната абнормност и липса на динамика във времето. Характеризира се с идеи за отношение, странни вярвания или магическо мислене, изменени възприятие и телесни илюзии, странно мислене и реч, подозрителност или параноидни идеи, несъответни или ограничени емоции, странно и необичайно поведеншие и външност, липса на приятелска среда извън роднините от първо коляно и прекалена социална тревоност поради параноидни страхове.

Прототипът е чудак, откъснат от другите, видът му може да е странен, а речта трудно разбираема. В по-лека степенабнормността може да създава впечатление за екстравагантност, но без показния и драматичен характер на хистрионната личност. Шизотипното ЛР притежава черти на шизоидното като малка потребност от общуване и ограничена емоционална изразност, но към тях се прибавят и онези дискретни нарушения на възприятията и мисленето, характерни за шизофренията. Често е двусмислието и неразграничаването между буквален и праносен смисъл.

Шизотипните са застрашени от психози, а при боледуване са неизискващи и чудати.

Шизофрения. Според актуалните диагностични критерии шизофранията е психотично заболяване, което засяга почти целия спектър от психични функции – перцепция, мислене, емоции, воля, внимание, памет и поведение. Яснотата на съзнанието и интелектуалните способности обикновено са запазени, въпреки че с течение на времето може да настъпи т.нар. шизофренен дефект. Началото на заболяването е остро или подмолно. Протичането показва голямо разнообразие и в никакъв случай не е неизбежно хронично или водещо до упадък. В известен процент от случаите, който може да варира в различните култури и популации, изходът може да е пълно или почти пълно възстановяване. Заслужава да се отбележи, че под влияние на съвременното лечение изглежда се променя структурата в разпространението на отделните форми на заболяването. Какатонната и хебефренната форма рязко намаляват и преобладаването на параноидната форма става все по-отчетливо. Тя е най-честата форма на заболяването в повечето райони на света. Клиничната картина е с относително устойчиви налудности, обикновено придружени с халюцинации, особено слухови. Нарушенията на афекта, волята, речта и психомоториката не са на преден план. Най-честите параноидни симптоми са: налудности за преследване, отношение, въздействие, знатен произход, особена мисия, телесна промяна, халюцинаторни гласове, заплашващи болния, или вербално неоформени слухови харлюцинации.

Да поговорим сега за личност, нормалност и болест и да навлезем в темата на днешната лекция: „Психичните заболявания и личностовите разстройства – по какво си приличат и какво ги отличава“.

За тази цел нека първо да се спрем на трите понятия, които определят житейската ни ситуация и визията за нас, в тази култура, в която живеем понастоящем.

Личност. Под личност разбираме трайните качества на индивида, които се проявяват в поведението му при различни обстоятелства. Невъзможността многообразието на личността да бъде сведена до определено понятие е наложило различни възгледи за това какво е личност и в крайна сметка до консолидирането върху идеята да се използват такива общоприети дефиниции, които отразяват отделни аспекти, адекватни на предмета на изследване.

Нормалност. „Познавате ли нормални хора? А харесвате ли ги?“. Разпознаването на нормалността винаги е следвало идентифицирането и разграничаването от патологията. Оттук и начина й на дефиниране е посредством принципа на изключването: нормалната личност е тази, която няма личностово разстройство. Преди 50 години СЗО прави опит да дефинира по позитивен път здравето като „не просто отсъствие на болест,....а цялостно телесно, психично и социално благополучие“. Според Фройд емоционално здравата личност има две основни способности: да обича и да работи. Маслоу пък дефинира идеалната норма като своеобразен цивилизационен набор от ценности и стандарт за зрялост. Нормалната личност, обаче, не е непременно зряла от гледище на изискванията за автономност и себереализация. Ако се спрем на практическата насоченост на термина „нормалност“ то би следвало една личност да е нормална, кожгато е психически и телесно здрава, благополучно е преминала през фазите на развитие, не е в борба за оцеляване със средата си и в непоносим културов или ценностен конфликт с нея, годна е да инвестира чувства и усилия във фигури или в идеи извън материалния аспект и притежава способност за самоирония, себерефлексия и хумор. Една личност може да е незряла, да споделя абсурден мироглед, да е криминална или скучна – от клинично гледище, обаче, тя следва да се приеме за здрава.

Болест – болестта засяга най-базисните психични функции, които дават на човека чувство за индивидуалност, неповторимост и самостоятелност. Психотичните симптоми се придружават от интензивни емоционални преживявания, най-често неопределен страх и силна тревожност, че ще се случи нещо лошо. Това прави рискът от самоубийства значителен.

Съществена характеристика на ЛР е тяхната его-синтонност, т.е. съзвучност на Аза, за разлика от клиничните състояния при психичните разстройства, които се възприемат като Его-дистонни, външни на личността и от там – мъчителни.

Други личностови разстройства:

Диссоциална (антисоциална) личност. Характеризира се с грубо пренебрежение към чувствата на другите, безотговорност и незачитане на социалните норми, неспособност за поддържане на трайни взаимоотношения, нисък праг за изблик на агресия, включително и с насилие, неспособност за праживяване на вина и склонност да обвиняват другите.

Прототипът е млад мъж, който в детството си често е изтезавал жшивотни или деца, провлекателен е, но няма трайна връзка, бързо се запознава и общува с лекота, като също така бързо използва, мами и зарязва без угризения. При изразена абнормност има контраст между фасадата, която за повечето хора не е свързана с прадставата за престъпник и емоционалния дефект под нея.

Антисоциалните личности са застрашени от бързо развиване на зависимост към алкохол и други вещества и от афективни разстройства. В поведението си на боледуване могат да бъдат опасни, ако им се позволи да нарушат границите между пациент и лекар – което те най-често опитват.

Гранична (бордерлайн) личност.

Импулсивен тип. Основното е изразена склонножст да се действа неочаквано и без обмисляне на последиците, конфликтност и сприхавост, податливост на изблици на гняв или на насилие с неспособност за контрол върху разрушителните поведенчески последици, търсене на непосредствено удовлетворение и капризно и нестабилно поведение.

Граничен тип. Нарушение и несигурност в представата за себе си, в целите и предпочитанията си, въвличане в интензивни и нестабилни отношения, прекомерни усилия да избегне изоставяне, повтарящи се самонаранявания или заплахи за това и хронично чувство на празнота.

Прототипът на граничната личност има неустойчив идентитет и често не знае кой е и какво иска. Със своите чести смени на настроения и предпочитания той прави впечатление по-скоро на незрял, отколкото на абнормен. При изразеност до степен на ЛР абнормността се характеризира с бурни връзки, които нерядко са зле прикрит опит за контрол над другите, манипулативност, раздразнителност, импулсивен прием на вещества и непостоянство, което води до чести смени на планове, цели или партньори.

Застрашена е предимно от афективни разстройства и злоупотреба с вещества, а стилът й на боледуване може да е предизвикателен.

Хистрионна личност. Характерно е драматично, театрално поведние или преувеличена емоционална изразеност, внушаемост, търсене на ситуации, в които да е център на внимание, неуместна прелъстителност и прекалена ангажираност с физическата си привлекателност. Основната характеристика е непреодолимия копнеж за внимание.

Хистрионната личност е застрашена от дисоциативни разстройства и депресия.

Ананкастна ( обсесивно-компулсивна) личност. Характеризира се с прекалени съмнения и предпазливост, прекомерна ангажираност с детайли, правила и списъци, прекомерна съвестност, педантичност и придържане към социалните норми, упоритост, неуместна настоойчивост другите да вършат нещата изцяло по неговия начин. Това разстройство се характеризира с преувеличен вид на традиционно стимулирани и ценени качества като трудолюбие, упоритост, самоконтрол и стремеж към съвършенство. Умерено проявени, ананкастните черти осигуряват социално желано поведение.

Прототипът е мъж на средна възраст, професионалист, педантичен, упорит, емоционално стабилен до предвидимост и пестелив. Обикновено е образцов гражданин с високи стандарти и нерядко е досадно поучителен. Увлечен е в подробности до дребнавост, а подходът му към живота е лишен от хумор и от удоволствия. Прототипът е чест сред учени, лекари, администратори и заянадчии на финия ръчен труд.

Застрашен е от депресия и прекалено разионализиране при боледуване.

Тревожна (отбягваща) личност. Характерните черти са постоянни и изразени чувства на напрежение и опасения, убеденост в собствената социална несъстоятелност и лична непривлекателност, прекомерна загриженост да не бъде критикуван или отхвърлен в социални ситуации, нежелание за свързване, освен ако не е сигурен, че ще бъде харесан, ограничения в начина на живот поради потребност от физическа сигурност, отбягване на социални и трудови дейности, които изискват значително общуване, поради страх от критика, неодобрение или отхвърляне.

Прототипните черти на тревожното ЛР са притеснението и стеснителността. При абнормна изразеност те ескалират до постоянно безпокойство, че ще се изложат.

Тревожната личност е застрашена от депресия, арлкохолизъм и тревожни разстройства, а в поведението си на боледуване може да се държи панически или изискващо.

Зависима личност. Тя насърчва или позволява други да вземат важни решения за живота й, характеризира се с подчиненост на собсвените потребности на тези, от които зависи и прекалено съобразяване с желанията им, липсва желание дори за оправдани искания, чувства се неуютно или безпомощно, когато е сама, страхува се да не остане да се грижи сама за себе си и има ограничена годност за взимане на ежедневни решения.

Прототипът на зависимата личност е мек, конформист, безконфликтен, сговорчив, отстъпчив и изпълнителен. За повечето хора той не е толкова абнормен, колкото слабоволев и подчиняем.

При боледуване поведението им е прилепчиво, демонстративно безпомощно и често заредено с пасивна агресия спрямо терапията.

Обобщено представяне на ЛР в клъстъри по DSM-IV

Клъстър А – ексцентричен, странен, „пре-психотичен“

Клъстър В - „драматичен“, емоционален, непостоянен

Клъстър С – тревожен, боязлив, неуверен

Благодаря Ви! Това беше от мен!

Анжелина Ненова

Използвана литература:

„Личностова абнормност“ Георги Ончев, София 2001, изд. Контекст.

„Психиатрия. Учебник за студенти и специализиращи лекари“ под редакцията на проф. Вихра Миланова, София, 2013, изд. Медицина и физкултура.